Se parece, pero no es lo mismo

Uno de los argumentos más repetidos en los últimos días por los representantes del gobierno de la Comunidad de Madrid es que la gestión privada es más eficiente que la gestión pública. Resulta paradójico que esta idea sea expresada en voz alta precisamente por un gestor de la cosa pública elegido democráticamente para gestionar lo que es de todos. Aquellos que se autoproclamaron durante toda la campaña electoral como los mejores gestores posibles, los más dignos de confianza, los que sabían y querían gestionar de forma eficiente los recursos comunes son los mismos que ahora se declaran incapaces de solucionar las ineficiencias del sistema sanitario y que proponen su venta a gestores más capaces provenientes de la iniciativa privada.

La iniciativa privada tiene como pilar fundamental generar ganancia, esto no es ningún secreto, de hecho es el paradigma del que emana el sistema económico actual. El objetivo es generar los mejores productos, los más cotizados y por supuesto los que permitan obtener un mayor margen de beneficios. Del mismo modo que nadie compraría un coche que necesita ir al taller semanalmente, nadie en su sano juicio crearía una empresa si sabe que va a generar pérdidas. Cualquier empresario sueña con un producto fácil  de elaborar, con costes de producción bajos,  con gran demanda y precios elevados que permitan obtener grandes beneficios en un periodo corto de tiempo, permitiendo amortizar cuanto antes la inversión inicial. Desde esta perspectiva no se entiende que las empresas privadas pretendan entrar en el negocio de la sanidad pública cuando desde la propia administración se nos repite de forma incansable que es un negocio deficitario.

La sanidad pública no es un modelo homogéneo. En ella se atienden todos los procesos desde la prevención hasta la reinserción. En ella se encuentran los programas de atención al niño sano y los transplantes multiorgánicos, las campañas de vacunación de la gripe y la atención a personas con enfermedades crónicas que requieren múltiples ingresos. En ella se diagnostica, se cura y se cuida a cualquier persona que tenga un problema relacionado con su salud. Sería del todo inexacto, por tanto, catalogar al sistema público de salud como deficitario sin analizar cada una de sus partes por separado. Podríamos determinar que los procesos agudos, que requieren de pocos recursos para ser diagnosticados y tratados, que necesitan pocos días de ingreso y que no dejan secuelas, son los menos costosos para el sistema de atención especializada. En el otro extremo estarían aquellos procesos que requieren de un mayor uso de recursos para diagnosticarlos, como pruebas complejas, determinaciones especiales o aparataje de última generación, que precisan hospitalizaciones prolongadas o varios reingresos y que dejan secuelas importantes que necesitan programas específicos de rehabilitación. Lógicamente, a la hora de plantear un modelo privado de gestión para el sistema público de salud, éste se focalizaría únicamente en el primer caso, ya que no parece que exista nadie dentro de la empresa privada que quiera asumir la atención de procesos que claramente originarán costes difíciles de asumir.

El Plan de Sostenibilidad planteado por el gobierno de la Comunidad de Madrid define a la perfección este escenario. Los hospitales nuevos serán gestionados por empresas privadas que asumirán únicamente la atención de los procesos agudos, pudiendo derivar los procesos más caros, como la atención a pacientes geriátricos al Hospital de la Princesa o la de personas que necesitan ingresos prolongados al Hospital Carlos III. Este solamente  representa el primer paso. Las empresas concesionarias, como empresas privadas, buscan de forma constante incrementar su margen de beneficios, algo que, una vez concretados los procesos a atender, sólo se puede conseguir reduciendo los costes de la propia atención, es decir, los recursos materiales y los recursos humanos.

El sistema económico en el que estamos inmersos reconoce los productos de mayor calidad otorgándoles un mayor precio. No hay que retorcer mucho el argumento para concluir que,  si hablamos de productos, más barato significa peor calidad. Del mismo modo, el mercado reconoce la calidad de un servicio dado por expertos con la última tecnología y de forma individualizada aplicándole el mayor precio. Así, si seguimos hablando el lenguaje del mercado, disminuir el coste de la atención sanitaria ahorrando en recursos materiales y humanos implica inequívocamente una disminución de la calidad.

Los trabajadores del sistema público de salud sabemos  mejor que nadie que existen múltiples aspectos mejorables. Conocemos las ineficiencias y los puntos débiles. Desarrollamos nuestro ejercicio profesional diariamente en un medio que tiene un amplio margen de mejora. Es este conocimiento el que nos permite sorprendernos y oponernos frontalmente a la solución privatizadora propuesta por la Comunidad de Madrid.

La sanidad pública debe mejorar para dar más beneficios a los usuarios con un menor coste para todos. La sanidad pública lo que no debe es mejorar los beneficios de unos pocos a costa de todos, que se parece, pero no es lo mismo.

¿Por qué hacemos esto?

La protesta, casi levantamiento, de los trabajadores de la Sanidad Pública Madrileña que se inició tras la presentación del Plan de Sostenibilidad del Gobierno de la Comunidad de Madrid, sigue creciendo día a día a un ritmo vertiginoso. Los hospitales madrileños movilizados suman ya dieciocho, a los que se suman SUMMA y algunos centros de salud, aunque es difícil presentar este dato actualizado ya que la adhesión a la protesta crece casi por minutos. A pesar de la imperiosa necesidad de continuar sumando apoyos que nos permitan detener el plan de privatizaciones planteado por la Comunidad de Madrid, creo que en el momento en el que estamos también es necesario detenerse unos segundos y reflexionar sobre el fondo del asunto.

Los profesionales sanitarios, como conocedores del propio Sistema de Salud, somos conscientes de la transcendencia que tienen las reformas planteadas. La privatización de la totalidad del sistema público se inició con la cesión de la gestión del personal no sanitario a empresas concesionarias en los hospitales nuevos y con la concesión total del Hospital de Valdemoro y de Torrejón a empresas privadas. Este proceso está en marcha, siendo el siguiente paso la privatización de los hospitales nuevos y la reconversión del Hospital de la Princesa y del Carlos III. Esta reconversión es fundamental para permitir a los hospitales privatizados la derivación de los procesos que resultan más costosos, como son la atención a usuarios mayores de 70 años o a personas que precisan periodos prolongados de estancia. Pero este proceso no finaliza aquí. El camino iniciado solo puede mantener la coherencia si su meta es la privatización de la globalidad del sistema madrileño de salud.

La trascendencia de este proceso es de tal magnitud que sus consecuencias no terminan en los trabajadores. No es un asunto que afecte únicamente a puestos de trabajo o condiciones laborales, sino que altera de forma definitiva el modelo de atención sanitaria, convirtiéndolo en algo radicalmente opuesto al modelo público que define  la Ley General de Sanidad.  Hablamos por tanto de un cambio de modelo sanitario que los ciudadanos no han elegido. Y en este momento aparece el concepto fundamental que sostiene y que justifica la movilización de los trabajadores del sistema público, el ciudadano.

 La salud del ciudadano es el motivo por el que trabajamos diariamente. El usuario es el centro de la atención sanitaria. El ciudadano es, por tanto, el primer afectado por esta reforma. La misión de los trabajadores de la sanidad pública es continuar al servicio de los usuarios, lo que incluye en este momento informar al ciudadano del alcance que las medidas incluidas en el Plan de Sostenibilidad tienen sobre su salud. El objetivo no se aleja mucho del que tenemos cada día aunque los métodos varíen. Continuamos velando por la salud de los usuarios, poniéndonos a su servicio para ofrecer una atención sanitaria pública de calidad, siendo este el único impulso que mueve nuestras movilizaciones.

Los trabajadores de la sanidad pública hemos iniciado un movimiento que nace de la filosofía que define nuestras profesiones, que no es otra que la atención al usuario. Todos y cada uno de nosotros somos conscientes del impacto que la privatización del Sistema Sanitario Público puede tener sobre el ciudadano. Es, desde esta consciencia, desde la que iniciamos este movimiento. Un movimiento que no sirve a ningún interés más que el que nos mueve diariamente durante nuestro ejercicio profesional, la salud de los ciudadanos.

Pensar en la salud del ciudadano como objetivo de los trabajadores  me lleva a plantear cuáles son entonces los objetivos del Gobierno de la Comunidad de Madrid en esta reforma. La venta de una parte de la Sanidad Madrileña beneficia a las empresas concesionarias, detrás de las que están aseguradoras, sociedades de inversión y bancos. Bancos acreedores y deudores al mismo tiempo de partidos políticos.

Recuerdo ahora aquello que dijo Séneca, "Cui prodest scelus, is fecit (el que se beneficia del crimen, ese lo ha cometido)

Bancos malos, Hospitales malos...

Hace ya unos años que, con este asunto de la crisis, no hacemos mas que hablar del "banco malo". Parece ser que un banco malo es una entidad a la que los demás bancos pueden dirigir los activos "tóxicos", es decir, todas esas hipotecas que concedieron y que ya saben que no van a cobrar, con el objetivo de sanear sus balances de resultados. Así al menos es como lo han presentado. Supongo que detrás de esto habrá una gran montaña de basura financiera compuesta por productos creados a partir de estas hipotecas que se han vendido, revendido, utilizado como moneda de cambio y que no han hecho mas que engordar el pastel maloliente de los bancos españoles.

 Los bancos repartieron créditos hipotecarios en cantidades industriales y sin garantía de devolución. Estas hipotecas pasaron de ser la moneda de oro del mercadeo financiero a producto indeseado tras la explosión de la crisis. Productos deficitarios, no rentables, que consumen más de lo que generan. Los bancos con estos productos se ponen nerviosos, no están cómodos, sus accionistas les preguntan por ellos, les pregunta el Banco Mundial, el FMI, La Unión Europea, las agencias de calificación y ellos sudan y piensan bajo qué alfombra guardar tanta ruina. El Gobierno ha encontrado la solución haciendo pública esta basura, o lo que es lo mismo, haciendo que todos paguemos estas pérdidas. El banco malo es un banco público, el banco malo se queda los productos deficitarios, el banco malo resuelve el problema de los bancos y les permite seguir presentando beneficios al eliminar de sus balances los números rojos de las hipotecas que no van a cobrar. 

Lo trágico de este asunto es el lúgubre paralelismo que podemos establecer con la situación de la sanidad madrileña (por el momento solo madrileña, veremos en unos meses). El Gobierno de la Comunidad de Madrid, viendo lo bien que ha funcionado esta solución del banco malo, ha decidido aplicarla en el modelo sanitario madrileño. Sabiendo que existen procesos que generan un enorme gasto para el sistema han creado un par de hospitales "malos" a los que derivarlos. Así La Princesa asumirá a los pacientes geriátricos y el Carlos III los ingresos prolongados. Pero, y este movimiento, ¿por qué lo hace?, ¿a quién quiere evitar la atención de estos usuarios?, ¿tenemos acaso en Madrid algún banco disfrazado de hospital que necesite liberarse del gasto que originan estos procesos?. Pues, efectivamente, así es. La privatización de los hospitales nuevos no podría llevarse a cabo si éstos tuviesen que asumir el gasto que supone la atención a pacientes geriátricos o aquellos que requieren ingresos prolongados. El presupuesto que deberían asumir sería demasiado elevado como para permitir un margen de beneficio aceptable. Es por esto que la Comunidad de Madrid necesita reconvertir algunos hospitales clásicos en centros especializados en estas patologías o , siguiendo con el paralelismo, crear "hospitales malos", es decir , hospitales que asuman los procesos mas costosos. Hospitales "malos" que, por supuesto, seguirán siendo públicos, es decir, pagados por todos. Hospitales "malos" que incrementarán de forma indirecta la ganancia de los hospitales privatizados.

En Madrid, a partir de ahora, pagaremos entre todos a empresas privadas por gestionar procesos que cuestan menos de lo que nos cobran y pagaremos también la atención sanitaria del resto de procesos. Entonces, si la población va a pagar lo mismo, ¿por qué privatizar?......quid proquo Clarice, quid proquo.

Mensajes Intoxicados

Los acontecimientos de la última semana relacionados con la venta al por mayor de los hospitales nuevos han producido un sin fin de mensajes. Mensajes que reflejan la habilidad de cada emisor para seleccionar las ideas y palabras adecuadas. Es curioso como en muchos casos la mejor idea, o al menos la más cercana a la realidad, puede diluirse en un mar de conceptos  o como puede rebatirse con argumentos pobres pero eficaces. Algunos ejemplos:

Argumento 1: No al cierre del Hospital de la Princesa
Respuesta: La Princesa no se cierra. La población, y especialmente los mayores, necesita de un centro especializado dotado con los mejores recursos humanos y materiales en el que atender sus necesidades asistenciales específicas. 

Argumento 2: La privatización de hospitales supondrá un aumento del paro entre el personal sanitario
Respuesta 2: Al contrario. El personal sanitario de la CAM, como personal estatutario no modificará su régimen laboral. Además es la iniciativa privada la que asume en estos casos el reto de la formación de un empleo de calidad.

Argumento 3: La privatización supondrá un descenso en la calidad asistencial.
Respuesta 3: La asistencia en los hospitales con gestión privada de la CAM posee los mismos estándares de calidad que los hospitales de gestión pública, ya que de ello es garante la consejería de sanidad y por último el propio gobierno de la CAM. Además esta calidad se consigue a un coste casi un 30% menor para el contribuyente.

Argumento 4: La privatización de los nuevos hospitales es un paso mas hacia la privatización de la Sanidad en Madrid
Respuesta 4: La población continuará obteniendo una asistencia de calidad, universal y gratuita independientemente de si la gestión del centro al que asiste es pública o privada. Además , si el centro es gestionado por una empresa privada, el coste para su bolsillo a través de los impuestos será mucho menor.

Lamentablemente estas respuestas no las he inventado yo. Están ya presentes en la mayor parte de los medios de comunicación y llegan teledirigidos a la población. Insisto en que debemos depurar el mensaje, hacerlo claro y entendible por alguien ajeno al mundo sanitario. Debemos utilizar los medios, las redes sociales y sobre todo el boca a boca. Hay muchas cosas que explicar y debatir acerca de este cambio de modelo. Creo que además de asambleas, concentraciones, eslóganes y pancartas, que por supuesto son necesarias para atraer el foco de atención mediático, hay que hacer un esfuerzo por aclarar, definir y por esclarecer el mensaje. Esfuerzo también habrá que hacer por ir contra la corriente del poder político.

Negocios que pagamos todos

Las decisiones tomadas por el Gobierno de la Comunidad de Madrid en los últimos días en cuanto a la privatización de la gestión sanitaria de los nuevos hospitales han sido presentadas como medidas de ajuste necesarias para cumplir con los objetivos de déficit. Sin embargo, estas decisiones son en realidad la consumación de un plan privatizador de la sanidad madrileña que se ha ido ejecutando con paso firme desde  hace varios años. Este plan privatizador exigía en primer lugar disponer de un producto atractivo que se pudiera ofrecer a las empresas privadas, un producto que permitiese hacer de la atención sanitaria un objeto rentable para los inversores privados.

El diseño, construcción y puesta en marcha de los nuevos hospitales fue el primer paso de esta reconversión del producto. Instalaciones de nueva construcción, dotadas de las últimas tecnologías y cercanas a la población a atender. Instalaciones mostradas ante la sociedad como la respuesta acertada de la administración a las demandas de modernización del sistema sanitario presentadas por la poblacion. Este lavado de cara supuso un salto cualitativo pero , por supuesto, insuficiente para dotar de atractivo al negocio de la salud. El siguiente paso requería una reconversión del modelo de atención.

Los hospitales como la Paz, el Clínico, el G. Marañón, Ramón y Cajal o Puerta de Hierro se definen sobre el papel como hospitales para patologías agudas, es decir, para aquellos procesos que pueden diagnosticarse, tratarse y resolverse en un periodo relativamente corto de tiempo.  Cualquier profesional sanitario sabe que en estos hospitales públicos se realiza una atención que se aleja de forma importante de este objetivo. Nuestros hospitales atienden a diario un porcentaje ciertamente elevado de usuarios cuyo problema de salud no encaja en este perfil de patología aguda. Así, las personas que requieren hospitalizaciones prolongadas o reingresos frecuentes motivados por la gravedad, la cronicidad, las secuelas de la enfermedad o la edad avanzada escapan de este “paciente tipo” que se espera atiendan los hospitales de agudos. Existe aún un factor más que aleja la realidad de estos hospitales de aquello para lo que fueron diseñados. Un hospital público es más que un centro de asistencia sanitaria. En estos centros, miles de profesionales sanitarios y no sanitarios abordan y resuelven problemas de carácter social. La falta de apoyos sociales o de recursos económicos para afrontar el alta tras un periodo prolongado de hospitalización o tras una enfermedad cuyas secuelas exigen de estos apoyos, es motivo suficiente para prolongan la hospitalización, desdibujando este objetivo de atención a patología aguda.

Huelga decir que los ingresos prolongados, las necesidades de hospitalización frecuente, el abordaje de patologías que dejan secuelas que requieren de recursos sanitarios especializados o los problemas sociales, suponen un consumo de recursos económicos ciertamente elevado. El encarecimiento del producto, ocasionado por estos factores,  lo hace muy poco atractivo para la iniciativa privada. Este punto ha sido resuelto de forma impecable en esta semana por el Gobierno de la Comunidad de Madrid al reconvertir a dos hospitales de agudos como La Princesa y el hospital Carlos III en hospitales para pacientes geriátricos en el primer caso y para hospitalizaciones prolongadas en el segundo. Esto permite que los usuarios de los nuevos hospitales privatizados que no cumplan con el perfil de “paciente agudo” puedan ser derivados a estos centros, derivando también el coste que supone su atención desde la empresa privada al sistema público. Un movimiento bastante tosco para abaratar los procesos en los hospitales privatizados a costa de incrementar su coste para el sistema público de salud.

Un aspecto reseñable que implica un encarecimiento de la atención sanitaria, es el abordaje de procesos complejos que precisan tratamientos médicos, quirúrgicos o cuidados de elevado coste y que suponen hospitalizaciones prolongadas tanto para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o reinserción. Procesos que exigen además de un esfuerzo económico y humano que se refleja también en la necesidad constante de investigación y desarrollo de nuevos abordajes. Los trasplantes, tratamientos oncológicos o pruebas diagnósticas con aparataje de última tecnología son algunos ejemplos de lo que no debe asumir el sector privado si quiere rentabilizar la inversión. No hay duda por tanto de que estos procesos seguirán siendo asumidos por el sistema público, al menos de momento.

Recapitulando; el Gobierno de la Comunidad de Madrid, con dinero público,  ha diseñado y puesto a la venta un producto atractivo y rentable, un producto que supone la atención del usuario “ideal”. Un usuario que precisa de una atención sanitaria sobre una patología aguda, no complicada, sin secuelas y sin necesidad de apoyo social. Cualquier proceso que se aleje de este diseño será derivado al sistema público que, por supuesto, asumirá el coste. Un negocio absolutamente perfecto con el que sueña todo empresario.

Preguntas con polvora

Gloria envía preguntas con pólvora:
¿Y si uno se da cuenta de que, ilusoriamente, se había creído situado en un orden que no era...? ¿Caben aquí los retrocesos? ¿Cuánto duran las transiciones?

Gracias por poner la atención en cómo a veces tendemos a alejarnos de estímulos que erróneamente identificamos como la fuente de nuestras desgracias :)

...y ahora el intento de respuesta:


Señalas una de los puntos que más me atraen de la teoría de Kegan, aunque hay que analizar algunas cosas por separado. 
1. Pasar de un orden de conciencia al siguiente no es algo que se haga "en bloque". Cada dominio transita a un ritmo en función del contexto. Por ejemplo, una persona que vive en pareja vivirá un contexto que le permitirá reflexionar sobre su relación, objetivando aspectos de su manera de construir significado que de otra manera no estarían tan presentes. Es posible que desde el punto de vista cognitivo se pueda alcanzar el cuarto orden y que a la vez se muestren en el dominio interpersonal,o en el intrapersonal, características propias del tercero (seguramente en transición hacia el cuarto)
2. Estoy convencido de que existen las regresiones ante situaciones que nos superan (que nos desbordan). Dice Kegan que a pesar de que esto suceda la evaluación de la situación siempre se realiza desde el mayor orden de conciencia. Creo que esto quiere decir que, si en una situación determinada, alguien en el cuarto orden comienza a construir sentido desde el tercero, la evaluación se hará desde el cuarto. Puede ser que esto implique un sentimiento de "desagrado" o de no identificación con su forma de vivir esa situación. En este caso no creo que se necesite realizar una transición en sentido estricto, sino hacer un esfuerzo por objetivar cuáles son esos factores que están descolocados.
Ser consciente de que estás en un orden de conciencia supone identificarte con su descripción. Eso es, para mí, muy trascendente a la hora de enfocar la valoración. Ser consciente de que estás en una fase "regresiva" también dice mucho de qué orden de conciencia "valora" la situación.
Puede que sea un poco radical en esto, pero creo que no hay estímulos positivos ni negativos, que no hay fuentes de alegrías ni de desgracias, sino maneras de generar significado que llevan a vivir de forma diferente los mismos contextos. Si no ¿por qué un embarazo puede ser a la vez fuente de alegría y de angustia?, ¿por qué una boda puede ser un evento alegre (si te casas con tu príncipe azul) o tremendamente triste (si tu príncipe azul se casa con tu mejor amiga)?, ¿por qué dar clase es para alguien una actividad gratificante y para otro, en la misma clase y con los mismos alumnos, un auténtico infierno?.
Con respecto a la duración de las transiciones, según Loevinger nunca más de un nivel por semestre (sus niveles describen a veces puntos de transición de Kegan). Yo en esto me acuerdo de Bateson cuando decía que existe una relación dialógica entre estructura y función, de tal modo que una modificación en los requerimientos del medio que supongan modificaciones de la función llevan a cambios de estructura. En otras palabras: "a la fuerza ahorcan".

Empatías peligrosas

 La capacidad de empatizar, de ponerse en el lugar de otra persona, de identificarse de forma cognitiva y afectiva con el estado de ánimo de otro surge, según el modelo de Kegan , con el tercer orden de conciencia. Dejar atrás la adolescencia y entra en la edad adulta supone ser capaz de integrarse en el grupo no sólo físicamente sino también mentalmente. Esto significa que se es capaz e mantener simultáneamente dos puntos de vista a la vez y de construir la realidad en función de la opinión del grupo. El sujeto vive en sus relaciones, "es" sus relaciones, de tal modo que siempre existe un "otro" real o imaginario que guía la evaluación, corrección y autorización de todo lo que el sujeto hace en sus planos cognitivo, intrapersonal e interpersonal. Por ejemplo, un adolescente no dejaría una tarea sin acabar por miedo a que sus padres le dejen el fin de semana sin salir. Este mismo sujeto, una vez dejada atrás la adolescencia, no dejaría una tarea sin acabar para evitar generar una opinión negativa de sus compañeros o jefes si es el plano laboral o de sus familiares y amigos si esto sucede en el plano personal. Pero ¿qué sucede cuando las tareas que se esperan en cada plano son incompatibles entre sí?, por ejemplo terminar un trabajo urgente un viernes por la tarde e ir a ver el partido de fútbol de un hijo el mismo día a la misma hora. El esforzado padre y trabajador se verá en la tesitura de elegir entre ambas opciones y , desde el tercer orden, sufrirá haga lo que haga por defraudar la confianza que unos y otros pusieron en él.

En la atención al paciente, empatizar desde el tercer orden de conciencia significa identificarse, poner el "sujeto" en medio de la relación, ser la propia relación, lo que supone un riesgo elevado de generar tensión a partir de esta relación si las decisiones que debe tomar el individuo son, en algún momento, incompatibles con las opiniones de todos los actores. Desde el tercer orden, y fruto de esa implicación en la relación, el individuo se sentirá juzgado en el plano profesional y personal. La exposición permanente a este juicio podría llevar al trabajador a alejarse de esta implicación que él considera el origen de su estrés laboral, iniciando un camino que podría acabar con el profesional inmerso en un síndrome de burnout.

Sesgos

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Cuando se plantea un estudio aparece indefectiblemente el asunto de los sesgos. Parece que hagas lo que hagas, en algún momento te acabarás llevando por delante alguno de los pilares básicos sobre los que se sostiene la ciencia. Una vez atropellados estos principios todo el estudio quedará, por este orden, cuestionado, contaminado y por último invalidado. Me resulta curioso cómo estas normas pueden encorsetar el camino que la propia ciencia quiere recorrer. 


Al final, o mejor, en resumen, esta minuciosa descripción de las "cosas que no se deben hacer" permite que el recorrido que lleva a descubrir algo o a ampliar sus límites conocidos sea prácticamente un clon del camino que ya han recorrido otros investigadores. Los estudios pulcramente diseñados y metodológicamente intachables consiguen aislar una porción del mundo, meter la realidad en un tubo de ensayo y observarla con cuidado modificando con extrema precaución cada variable. Los datos obtenidos son maravillosos para incluirlos en una tabla de excell, pero no se dejan manipular y difícilmente se pueden trasladar al mundo real sin llenar esta transferencia de condicionantes. Los estudios con fármacos son un buen ejemplo; conseguimos una muestra de señores de 1.70 m de altura, sin antecedentes patológicos y residentes en Burgos y les administramos exactamente a las 8 de la mañana 5 mg del fármaco A. Les damos lo mismo de comer y les permitimos un ejercicio cama-sillón durante 24 h. Extraemos sangre cada cinco minutos y además evaluamos parámetros relacionados con la seguridad y la eficacia. Una vez que el fármaco se comercializa las personas que lo toman ya no miden 1.70 m, posiblemente tengan una o varias enfermedades y con completa seguridad, en su mayoría , no residirán en Burgos. Las autoridades reguladoras exigen a los laboratorios estudios post-autorización que aseguren que los datos obtenidos en la fase previa a la salida al mercado se corresponden con los datos de la población "real", y esto no siempre sucede. 
Me acabaré convenciendo de que el trabajo que quiero hacer exige un verdadero cambio de marco conceptual.

Un tren sale de Salamanca a las 11 h

 A veces los pensamientos aparentemente más simples resultan ser los más poderosos a la hora de hacernos cambiar de perspectiva. Un ejemplo: "saber bien cómo hacer una cosa" y "hacer una cosa bien" no son lo mismo. Confundir o mezclar ambas afirmaciones es una tentación de la que hay que liberarse a pesar de las presiones sociales. En la mayor parte de los contextos sociales es el resultado de una actividad lo que se valora, de tal modo que un final exitoso o estéticamente atractivo implica inmediatamente la asunción de maestría por parte del que lo ha ejecutado. Esto, si no fuera porque es rotundamente falso, no resultaría negativo ni para el que realiza la actividad, ni para el resultado, ni siquiera para el que lo valora. Si le damos la vuelta al argumento podemos ver claramente por dónde hace aguas. ¿Qué pasa cuando hacemos la misma actividad y el resultado no es el esperado?, ¿debemos aceptar entonces que no sabemos o que sabemos menos que antes?.  Atender a los resultados visibles para evaluar un conocimiento nos obliga a cambiar tan rápido de opinión como cambien los propios resultados. Para que esto no suceda podemos imponer un número de repeticiones tras el que podamos afirmar con más tranquilidad que el aprendizaje está asentado. Pero ¿cuál es este número?, ¿diez repeticiones, cien , mil? y además después de esta prueba si obtenemos un resultado desfavorable ¿cuántas repeticiones con malos resultados debemos obtener para poder afirmar que alguien ha dejado de saber hacer algo, que lo ha olvidado o que lo ha desaprendido?.
El número de variables que intervienen en una actividad es muy elevado, lo que hace que adjudicar el resultado de la misma al conocimiento del que la ejecuta resulte una afirmación errónea. Parece que, cuando se utilizan estos criterios, el peor de los escenarios es aquel en el que el ejecutor de la acción y el que la evalúa son la misma persona.

Como clínico colaborador docente (o algo así), al inicio de las prácticas de los alumnos de enfermería en la UCI, convoco una reunión en la que intento contarles algunos detalles sobre funcionamiento de la unidad y trasmitirles algunas ideas para que desarrollen las prácticas con algo de tranquilidad. Curiosamente, de todas las ideas que tratamos en las reuniones, la que más impacto ha tenido ha sido esta. Liberarse de esta forma tan injusta y tan frecuente de juzgar (y de juzgarse ) resulta muy liberador. Curioso...

Me aburro

Desde pequeño he sufrido de tremendos ataques de aburrimiento. Ya en el colegio, las profesoras le decían a mis padres que cuando aprendía a hacer algo rápidamente perdía el interés y, lógicamente, mi rendimiento disminuía a la misma velocidad. Este curioso efecto de "generación de aburrimiento automática" me ha seguido sucediendo a lo largo de mi vida.

Las ratas no se aburren. Exploran y exploran, encontrando una gran satisfacción en cada rincón del laberinto, incluso cuando éste no les trae más que disgustos. Por ejemplo, si llenamos un laberinto de trampas y hacemos que cada vez que pase la rata por ellas reciba una descarga eléctrica, el sufrido animal dejará de recorrer los pasillos y se limitará a los espacios libres de trampas. Incluso podemos aumentar el número de trampas hasta hacer que la rata ya no se mueva de su sitio para evitar el dolor. Lo curioso es que, aunque a priori parezca que la rata ha aprendido a estarse quieta, el efecto que se ha producido es justamente el opuesto. Así al cambiar al animal de laberinto, la conducta de exploración de la rata será mayor que en el laberinto anterior. Este hecho muestra que el roedor ha visto reforzada su conducta exploratoria inicial por las propias trampas. Pero ¿cómo es posible que un estímulo doloroso que ha terminado por obligar al animal a permanecer inmóvil sea capaz de reforzar la conducta que condujo al animal hasta él?.  Podemos jugar a imaginar la respuesta que daría la propia rata:

Pregunta: ¿Dígame señora rata, cómo tiene usted valor para recorrer el segundo laberinto sabiendo, como sabe, lo peligrosos que son?

Respuesta: Explorar me ayuda a conocer mi medio. Explorando puedo encontar comida, otra rata o una trampa eléctrica. Cualquiera de esos hallazgos es tremendamente importante para mi supervivencia. En el primer laberinto había una gran cantidad de trampas. Conocerl la ubicación de todas me enseñó a estar quieta para evitar el dolor. Así, mi exploración me llevó a conocer y conocer me ayudó a evitar el dolor, con lo que la exploración fue todo un éxito. Por este motivo, al cambiar a un nuevo laberinto, mi necesidad de explorar había crecido.

Podemos decir sin duda que la rata aprendió. Poseía un comportamiento, una respuesta estereotipada, que modificó tras enfrentarse  a un contexto. Según Bateson, nuestra amiga la rata habría alcanzado un nivel de aprendizaje 1. Es curioso que un alumno que memoriza veinte lecciones de historia y las reproduce al pie de la letra el día del examen no alcance este nivel. Para Bateson el nivel 0  es la “recepción de información, sin que se produzca cambio en el receptor. Este nivel incluye todos aquellos casos en que la reacción ante eventos o estímulos externos es invariable y altamente estereotipada.”. Desde esta perspectiva, nuestro amigo el futuro historiador, si los datos que ha memorizado no le han servido para modificar alguno o algunos de sus comportamientos,  no ha aprendido absolutamente nada. Posiblemente puede que acabe concluyendo que la “historia es aburrida”.

Cambiar un comportamiento por otro pertenecería a este nivel de aprendizaje. En el vídeo del blog de David “Do the opposite”, el simpático protagonista decide hacer exactamente lo contrario de lo que haría normalmente, con lo que obtiene, lógicamente, resultados diferentes. Sin embargo esta decisión no parece proceder de una transformación de su procesamiento. Sencillamente sustituye una conducta por otra. Para Bateson el aprendizaje pasa por ser capaz de pensar diferente, actuar diferente y relacionarse (quizás comunicar) de forma diferente.

Para luchar contra el aburrimiento no hay nada como hacer cosas diferentes.